【点题整治·以案释法】某诊所未按规定签知情同意书+未按规定填写病历

　　案情介绍

　　2024年3月，秀屿区卫健局执法人员在对笏石镇某口腔诊所检查过程中发现现场有已使用的盐酸利多卡因注射液，微信交易记录中有备注为做牙的收款记录，有正在浸泡的口腔诊疗医疗器械，但未见纸质或电子门诊日记、处方及患者知情同意书等病历资料。

　　处罚结果

　　经调查核实：1.某口腔诊所有限公司未按规定填写、保管病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依法应当给予行政处罚；2.根据《福建省手术分级目录（试行）》（闽卫办医政〔2017〕10号），“牙拔除术”属于一级手术，某口腔诊所有限公司在开展手术时未履行告知义务并取得患者书面同意的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定，依法应当给予行政处罚；3.本案医师另案调查。

　　依据《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定，给予该口腔诊所警告、并处罚款人民币20000元的行政处罚，给予涉事医师警告、并处罚款人民币15000元的行政处罚，当事人在收到《行政处罚决定书》后，履行了行政处罚。

　　法律法规

　　《中华人民共和国民法典》

　　第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　第一千二百二十五条 【医疗机构对病历资料的义务、患者对病历资料的权利】医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

　　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

　　《医疗纠纷预防和处理条例》

　　第十三条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得书面同意。

　　第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

　　四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

　　（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；